EPS - qualité
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bienvenue sur le site de l'EPS ERASME
Psychiatrie de l'enfant, l'adolescent et l'adulte
Centre et sud des Hauts-de-Seine et présent sur 18 des 36 communes
EPS - qualité


L’établissement a choisi le nom d’Erasme en 1993  en référence à l’auteur du célèbre «Eloge de la folie» dont les valeurs «humanisme, l’ouverture d’esprit, tolérance…» se sont imposées comme des valeurs contemporaines pour la prise en soins de personnes en souffrance mentale. La statue du philosophe est érigée à l’entrée de l’établissement


Dernier établissement public de santé mentale construit en France, Erasme a ouvert ses portes le 17 mai 1982.
Constitué actuellement de six pôles Cliniques et d’un pôle Ressources, il emploie aujourd’hui près de 600 personnes (soignants, médecins, personnels administratifs…).



Sommaire:
La démarche qualité à Erasme
La démarche de gestion des risques et de sécurité des soins
Les indicateurs  pour l'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins

Indicateurs qualité issus du dossier patient
Tableau de bord des infections nosocomiales et programme annuel d'actions

 

La démarche qualité à Erasme

Suite à la mise en place des procédures de certification des établissements de santé et à la création de la Haute Autorité de Santé (ex ANAES), les démarches qualité sont devenues depuis plusieurs années l'un des axes majeurs de transformation et d'organisation de nos établissements ; la recherche de la satisfaction des besoins des patients et la délivrance de soins de qualité avec la meilleure sécurité, tout en gardant une maîtrise des coûts, étant devenues l'une de nos priorités.

Afin de répondre à ces objectifs mais aussi aux demandes et exigences réglementaires, assurantielles, médicales, soignantes ou venant des patients ou usagers, l’EPS ERASME a initié dès le début des années 2000 une démarche d’amélioration continue de la qualité et de sécurité des soins, se traduisant notamment par :

  • la mise en place :
    • d’un service qualité et gestion des risques,
    • d’un comité de pilotage qualité chargé notamment de coordonner, valider et suivre le déploiement de la démarche qualité,
  • la rédaction dans son projet d’établissement 2006-2010 d’une politique qualité articulée autour de 4 axes :
    • Axe 1 : Le patient, sa prise en charge, sa satisfaction.
    • Axe 2 : La gestion et la coordination des risques.
    • Axe 3 : Les évaluations :
      • 3.1 Les évaluations des organisations,
      • 3.2 Les évaluations des pratiques professionnelles,
      • 3.3 Les évaluations de la satisfaction des partenaires réseaux de soins.
    • Axe 4 : Le management.

Quatre ans après la première visite de certification en octobre 2004, l’EPS ERASME a accueilli 4 experts-visiteurs mandatés par la Haute Autorité de Santé (HAS) en juillet 2008.
S’appuyant sur le rapport d’auto-évaluation, le rapport de visite des experts-visiteurs et les observations que nous avons formulées,
la HAS a prononcé la certification de l’EPS ERASME, valable pour une durée de 4 ans.

La synthèse et la version finale du rapport de certification sont disponibles en cliquant sur les liens suivants :
La synthèse du rapport de certification HAS vs l’autoévaluation de l’EPS ERASME
Le rapport de certification HAS

Dans un souci de transparence et de meilleure information du patient, la HAS a pris l’initiative de publier, via Internet, les résultats de certification obtenus par tous les hôpitaux, cliniques et autres établissements de soins de France sous la forme de rapports. Pour rendre ces résultats plus lisibles, la HAS met à la disposition du grand public sur son site Internet en complément du rapport de certification une version courte et adaptée aux attentes des patients en matière d’information, le rapport synthétique."

Le schéma de principe ci-dessous rappelle les principaux axes de progrès et objectifs à venir mis en place depuis la première visite de certification pour mener à bien notre démarche :

 

 

Démarche de gestion des risques et de sécurité des soins

Complémentaire à la  démarche qualité et faisant partie intégrante des nouvelles procédures de certification, la gestion des risques devient également une pièce essentielle voire incontournable dans l'organisation de notre établissement. L’EPS ERASME est et va de plus en plus être évalué tant sur son niveau de qualité, de sécurités (qu’elles soient sanitaires, environnementales ou techniques ou relatives aux soins) que sur son système de management et de progrès.
Afin de répondre à ces objectifs et aux recommandations de la circulaire n°176 de la DHOS (Direction de l’Hospitalisation et de l’Organisation des Soins) de mars 2004 relative à la mise en œuvre d’une démarche structurée de gestion des risques dans les établissements de santé, l’EPS ERASME a mis en place un comité de gestion des risques et des vigilances sanitaires, chargé notamment de :

  • fédérer l’ensemble des actions de l’établissement relevant de la gestion des risques et des vigilances,
  • d’assurer le recueil, la saisie, le suivi et l’analyse des fiches de signalement des événements indésirables,
  • d’assurer le retour d’information aux déclarants et aux responsables des secteurs d’activités concernés,
  • de proposer des actions préventives ou correctives,
  • de s’assurer de leur mise en place effective.

Indicateurs pour l'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins

La qualité passe aussi par la mesure et l’évaluation.

Afin de :

  • renforcer les dynamiques mises en place au sein de l’établissement,
  • se préparer à la prochaine visite de certification V2010,
  • se doter de nouveaux outils et méthodes de gestion de la qualité et de sécurité des soins,
  • répondre aux exigences de transparence des usagers,

l’EPS ERASME a signé depuis octobre 2007 une convention de participation au projet COMPAQH* en tant qu’établissement associé. Il s’agit de contribuer à l’élaboration, au test  de faisabilité et à la mise en œuvre des Indicateurs pour l’Amélioration de la Qualité et de la Sécurité des Soins qui seront rendus obligatoires pour tous les établissements de santé psychiatriques dès septembre 2010.
Pour accéder au site de COMPAQH, cliquez sur le schéma ci-dessous.

*
COMPAQH : COordination pour la Mesure de la Performance et l'Amélioration de la Qualité Hospitalière

 Indicateurs qualité issus du Dossier Patient

 
L’arrêté du 30 décembre 2009 demande à tous les établissements de santé de mettre à disposition du public les résultats des indicateurs de qualité et de sécurité des soins portant sur 2 domaines :
  • La lutte contre les infections nosocomiales,
  • La tenue et le contenu du dossier patient.
La Haute Autorité de Santé (HAS) a décidé de rendre obligatoire le recueil d’indicateurs de qualité dans le cadre de la procédure de certification des établissements de santé.
 
A partir de 2011, et chaque année, les établissements ayant une activité en santé mentale adulte (hors hôpitaux de jour) devront transmettre à la HAS un ensemble de données qui lui permettent de calculer les indicateurs et de suivre leur évolution dans le temps.
Concernant le thème Dossier du patient en santé mentale, la 1ière généralisation a eu lieu au cours du 1er trimestre 2011 et porte sur 3 indicateurs de qualité :
  • La tenue du dossier du patient : Cet indicateur évalue la tenue du dossier des patients hospitalisés. Il est présenté sous la forme d’un score de qualité compris entre 0 et 100. La qualité de la tenue du dossier patient est d’autant plus grande que le score est proche de 100. L’indicateur est calculé à partir de 9 critères au maximum parmi lesquels : Informations écrites nécessaires à la prise en charge du patient lors de son admission, durant son hospitalisation et à sa sortie, Trace de la modalité d’hospitalisation à l’admission et de l’information donnée au patient sur cette modalité, qualité de la rédaction des prescriptions de médicaments au cours du séjour et à la sortie…
  • Le délai d’envoi du courrier de fin d’hospitalisation :cet indicateur évalue la qualité des informations et le délai d’envoi du courrier de fin d’hospitalisation.
Il comprend 2 niveaux :
    1. le courrier de fin d'hospitalisation est envoyé dans un délai inférieur ou égal à huit jours,
    2. pour les courriers de fin d'hospitalisation envoyés dans le respect de ce délai, les courriers contiennent les éléments nécessaires à la continuité de la prise en charge et à la coordination en aval. 
       
  • Le dépistage des troubles nutritionnels :L’évaluation du statut nutritionnel du patient commence par la mesure de son poids. Cet indicateur évalue le dépistage des troubles nutritionnels au cours des 7 premiers jours du séjour.
Il est également composé de 2 indicateurs sous jacents :
    1. Une notification du poids est retrouvée dans le dossier dans les 7 jours suivant l’admission ET une seconde notification du poids est retrouvée pour les séjours supérieurs à 21 jours,
    2. Niveau 1 + un calcul de l’Indice de Masse Corporelle (IMC) est retrouvé dans le dossier dans les 7 jours suivant l’admission.
Fort de son adhésion depuis 2007 auprès du projet COMPAQ-HPST (COordination de la Mesure de la Performance et Amélioration de la Qualité : Hôpital - Patient - Sécurité – Territoire), et de l'engagement de l'ensemble de ses équipes (médicale, paramédicale, administrative, qualité-gestion des risques) de devancer les exigences réglementaires de demain, l'EPS ERASME est en mesure de vous présenter ses résultats portant sur les 3 dernières années d'études, avant même que ce recueil ne soit rendu obligatoire.
 
Un dernier mot cependant : inutile de comparer mes scores de l'EPS ERASME sur chacune des années, car au cours des études menées en liens avec le projet COMPAQ-HPST, la HAS, les sociétés savantes…certains indicateurs ont changé et les exigences demandées aux établissements ont progressées (A titre d'exemple : pour la tenue du dossier patient, 16 critères étaient évaluées la première année, il n'en reste plus que 9; pour le dépistage des troubles nutritionnels : au cours du premier test de 2009, la mesure du poids devait être réalisée dans les 15 jours suivant l'admission ; en 2011, cette mesure doit être réalisée dans les 7 jours + une seconde notification doit être effectuée pour tous les séjours de patients ³ à 21 jours).
 
Les premiers résultats (2009-2010) sont issus des premiers tests de recueil des indicateurs en liens avec le projet COMPAQ-HPST. Les résultats de 2011 serviront de point de référence pour notre prochaine visite de certification V2010 et les améliorations de demain…

Elément incontournable de la prise en charge des patients et de la continuité des soins, le dossier patient a fait l’objet depuis plusieurs années d’actions d’amélioration.
Globalement positifs pour l'année 2011, ces résultats reflètent l’implication de toutes les personnes intervenant dans votre prise en charge et dans la recherche constante de l’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins. L'informatisation prochaine du dossier patient permettra également de contribuer à maintenir ces bons résultats obtenus, voire de les renforcer.
 
Tableau de bord des infections nosocomiales
 
Chaque année, tous les établissements de santé publics et privés, adressent au Ministère de la Santé un bilan de son activité en matière de lutte contre les infections liées aux soins (infections nosocomiales). A partir de ces éléments d’informations, 4 indicateurs sont calculés et rassemblés dans un tableau de bord mis à la disposition des usagers par le Ministère de la Santé (www.icalin.sante.gouv.fr/)
Mis en place dans un souci de transparence pour les usagers et de pilotage pour l'amélioration de la qualité des établissements, ces indicateurs reflètent le niveau d'investissement des établissements de santé dans la prévention des IN. Ils ne renseignent pas sur la fréquence des IN dans un établissement de santé.
Les scores sont présentés selon leur niveau de performance de la classe A à E pour faciliter leur compréhension.
  • Le score ICALIN (Indicateur Composite des Activités de Lutte contre les infections Nosocomiales) évalue l’organisation générale de l’établissement pour la lutte contre les infections liées ou associées aux soins, les moyens et les actions mises en oeuvre
 
En 2009 le classement de l’EPS ERASME pour l’ ICALIN est « A »  
  • Le score ICASHA (Indicateur de Consommation de Produits ou Solutions Hydroalcooliques pour l’hygiène des mains) mesure la consommation des solutions hydro-alcooliques (SHA) utilisées pour l’hygiène des mains, afin de réduire la transmission manuportée des germes
 En 2009 le classement de l’EPS ERASME pour l’ICSHA est « A » 
  • Le score ICATB (Indice Composite de bon usage des antibiotiques) évalue l’organisation mise en place pour promouvoir le bon usage des antibiotiques avec l’objectif d’optimiser l’efficacité des antibiotiques pour le bénéfice individuel du patient et de limiter l’émergence des bactéries résistantes pour un bénéfice collectif
 En 2009 le classement de l’EPS ERASME pour l’ ICATB est «A »
 
  • Le score AGREGE est calculé à partir des 3 scores précédents
 En 2009 le classement de l’EPS ERASME pour le score agrégé est « A »
 

 
 
Notre programme d’action de lutte contre les Infections Nosocomiales
 
En 2010, le programme d’actions de lutte contre les Infections nosocomiales s’articulera autour des axes suivants :
 
Axe relatif à la prévention
Promouvoir et renforcer :
-   l’utilisation des solutions ou produits hydro alcooliques, 
-   le respect des précautions d’hygiène standard et des précautions complémentaires (contact et respiratoires),
-   le respect des bonnes pratiques d’utilisation des antiseptiques,
-   les soins d’hygiène de base auprès des patients.
 
Axe relatif à la surveillance
 -  Poursuivre le programme annuel de vigilances environnementales, 
-   Poursuivre le programme annuel d’infectiovigilance,
-   Poursuivre le suivi des antibiotiques et leur bon usage,
-   Renforcer la traçabilité.
 
 Axe relatif à l’évaluation
 
-   Evaluer l’application des documents qualité existant au sein de l’établissement en matière de lutte contre le risque infectieux.
 
Axe relatif à la formation, l’information, la communication
 -   Sensibiliser les patients à la prévention des infections par l’hygiène
-   Actualiser les documents qualité relatifs à l’hygiène si besoin.
-   Maintenir et développer les connaissances du personnel sur l’ensemble des thèmes relatifs à la prévention du risque infectieux.